Obamacare, une réforme controversée

Obamacare, réforme phare de la présidence Obama lancée en 2010, vient de passer l’un des derniers jalons de sa mise en place le 31 mars dernier avec la fin de la période accordée pour la souscription obligatoire à une assurance maladie.

Avec un objectif ambitieux d’extension de la couverture sociale et de diminution des coûts, cette réforme a connu un démarrage difficile mais a fini par séduire les américains, en témoignent les 9,3 millions de souscriptions enregistrées à fin mars 2014.

Gouffre financier ? Vrai progrès social ? Cela n’est pas sans impact pour l’un des premiers marchés de l’assurance dans le monde qui divise à la fois la classe politique américaine, et irrite de nombreux américains farouchement attachés à leur liberté individuelle…

Un des marchés leaders de l’assurance en cours de mutation

Les Etats-Unis demeurent l’un des principaux marchés de l’assurance dans le monde avec une croissance constante depuis 2011, d’après une étude récente de Swiss Re (Sigma, n°3, 2013) :

Marché très réglementé, il laissait jusqu’à récemment le choix de souscrire ou non à un contrat d’assurance maladie.

Ainsi, la protection sociale ne couvrait en 2012 que 84,6% des américains notamment en raison d’un coût moyen très élevé des contrats d’assurance maladie, majoritairement souscrits auprès d’assureurs privés.

Néanmoins, depuis la présidence de L.B. Johnson, 2 systèmes d’aide ont été mis en place pour aider les plus démunis :

• Medicare : assurance maladie à destination des personnes de plus de 65 ans, invalides ayant cotisé plus de dix ans et justifiant d’une présence permanente sur le sol des Etats-Unis ;
• Medicaid (instauré en 1965, subventionné par l’Etat fédéral et les états): dispositif réservé aux personnes à revenu modeste, récemment réformé avec l’ « Affordable Care Act » ou Obamacare entré complètement en vigueur le 1^er janvier dernier.

Obamacare : améliorer la couverture santé et protéger davantage les assurés

Il s’agit d’une modification sensible du dispositif d’indemnisation des populations modestes : Obamacare vise à rendre obligatoire la souscription de contrats d’assurance maladie certes privés, mais à moindre coût, quitte à subventionner les personnes à faible revenu.

Dans le cas contraire, une amende sera « théoriquement » infligée.

Concrètement, la réforme s’appuie sur trois dispositions clés :

• Les assureurs sont obligés d’accorder un niveau de protection équivalent quel que soit le sexe, l’âge, ou l’état de santé des assurés contre une tarification identique. Aussi les patients malades ne se verront normalement plus refuser un contrat d’assurance par les compagnies privées,
• En contrepartie, la population a l’obligation de s’assurer (Health Insurance Mandate) pour empêcher tout effet d’aubaine en période de maladie (et équilibrer les comptes entre les «contributeurs » et les « bénéficiaires »),
• La couverture de l’assurance maladie publique (Medicaid) est étendue aux populations bénéficiant d’un revenu égal à 133% du taux de pauvreté (soit pour une famille de 4 personnes, en référence au taux de 2012 : 31 244,36 dollars).

Par ailleurs, cette réforme ambitionne également de diminuer les coûts de l’assurance maladie. Dans cette optique, une série d’aménagements complémentaires a été mise en place, dont les principales :

• Organisation d’un « marché » des contrats d’assurance conformes aux exigences de protection du droit des consommateurs au sein de chaque état (Health Insurance Exchange),
• Installation d’un Organisme d’étude d’efficacité des médicaments à l’avis simplement consultatif (Patent-Centered Outcomes Research Institute),
• Création d’un fonds public fédéral d’assurance pour garantir un revenu minimum vital dont la souscription n’est pas obligatoire,
• Extension du domaine de compétence de la FDA (Food and Drug Administration) au bio-médicament et incitation à l’utilisation de médicaments génériques.

Une entrée en vigueur douloureuse

Cheval de bataille du parti républicain en raison d’un coût très élevé – environ 900 milliards de dollars sur 10 ans d’après l’administration américaine, rééstimé par le Weekly Standard à 2 600 milliards de dollars – Obamacare va aussi à l’encontre du fondement culturel américain pour une partie de la population.

En effet, l’obligation de souscrire à une assurance peut apparaître contraire au principe de liberté individuelle.

Par ailleurs, les employeurs d’à peine plus de 50 salariés, qui seront forcés dès 2016 de souscrire des contrats d’assurance maladie pour leurs employés verront leurs frais moyens d’assurance par employé augmenter de 90%. Certains seront tentés de baisser le nombre de leurs effectifs (plein temps, soit 30h par semaine), de diminuer le taux horaire moyen, voire de limiter le temps partiel (inclus dans l’assiette de calcul).

La mise en place du système a également été entachée par divers problèmes informatiques, qui ont ralenti le rythme des adhésions : fin 2013 seules 2 millions de souscriptions avaient été enregistrées contre 3 initialement prévues.

Les assureurs vont devoir s’adapter à une homogénéisation de traitement des assurés

Le marché sera certes plus grand mais comportera davantage de personnes « à risques » en intégrant une population qui n’a pas toujours été en mesure de se soigner jusqu’à présent.

Contraints désormais de faire fi des états de santé, du sexe et de limiter l’impact de l’âge sur la valorisation des primes, les assureurs investis dans le marché américain vont devoir repenser leur modèle.

Et cette adaptation pourra passer par exemple par une hausse généralisée des primes pour compenser cette nouvelle incertitude moyenne.

Dans cette configuration, ce seront les jeunes et les citoyens en bonne santé qui paieront des primes plus élevées comparativement à leur niveau de risques.

Dans le même temps, le périmètre de prestations de base couvertes inclut désormais au minium 10 services dont les visites de contrôle et les tests de dépistage ou la prescription de médicaments. Autant de coûts qui seront répercutés dans les contrats d’assurance, qui pouvaient être jusqu’à présent limités à quelques frais médicaux. 

Même si l’Assurance Maladie Française qui fait face à un déficit chronique risque d’évoluer et de se montrer moins généreuse, force est de constater qu’ailleurs la situation peut s’avérer plus délicate.